우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, ADHD(주의력 결핍 과잉행동장애), 틱장애, 기억상실, 편집증과 같은 정신과 진료비 실비보험 청구가 가능해 졌습니다.
하지만 모두에게 해당되는 것은 아닌데요. 그럼 어떤 분들이 실비보험 청구가 가능한지 알아보겠습니다.
실비보험(실손의료보험)이란?
실비보험(실손의료보험)은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비)를 보험회사가 보상하는 보험을 말합니다.
정신과 진료비 실비보험 청구 가능 질병
금융감독원은 2016.1.1. 부터 개정 실손의료보험표준 약관을 시행하면서 실비보험 청구 가능한 정신과 질병이 대폭 늘었습니다.
시행 전
정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실비보험 보장 대상에서 제외합니다.
- 치매(F00~F03)만 실비보험에서 보장하고 있습니다.
시행 후
증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)을 실비보험의 보장 대상에 포함합니다.
다음은 보장이 되는 정신질환 치료 질병코드 F코드입니다. (국민건강보험 요양급여에 해당하는 의료비에 한함)
- 뇌 손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09)
- 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29)
- 기분장애(F30-F39)
- 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48)
- 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)
주요 보장 질병 : 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, ADHD(주의력 결핍 과잉행동장애), 틱장애, 기억상실, 편집증 등
구체적인 질병코드 F코드는 한국표준질병사인분류 포털에서 확인하실 수 있습니다.
정신과 진료비 실비보험 청구 가능 대상자
정신과 진료비 실비보험 청구는 2016.1.1. 이후 실비보험 가입계약자만 가능합니다. 이유는 금융감독원이 2016.1.1. 부터 개정 실손의료보험표준 약관을 시행했기 때문인데요.
따라서 2016.1.1. 이전의 실비보험 가입계약자는 청구가 불가능합니다.
2016.1.1.부터 개정 실손의료보험표준 약관
| 구 분 | 현행 | 개정 | 적용대상 |
|---|---|---|---|
| 1. 실손의료보험금 지급기준 명확화 | |||
| 1) 퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 | 퇴원시 처방받은 약제비가 입원비(최대 5천만원)인지 통원비(1회당 30만원)인지 모호 | 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비(최대 5천만원)에 포함 | 신규계약/기존계약 |
| 2) 중복계약의 자기부담금 공제기준 명확화 | 중복계약에 대한 보험금 지급시 자기부담금 공제 여부가 불명확 | 중복계약에 대한 보험금 지급시 자기부담금을 공제 | 신규계약 |
| 3) 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목을 명시 | 보장이 됨에도 면책사항으로 오인될 수 있어 소비자가 청구를 포기하거나 일부 보험사는 보험금을 미지급 | 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확히 기재 | 신규계약/기존계약 |
| 2. 실손의료보험 보장범위 확대 | |||
| 1) 일부 정신질환(급여에 한함)을 보장대상에 포함 | <신설> 현행 치매만 보장 | 우울증, 소아청소년기 행동장애 등 일부 정신질환 치료시 급여의료비 보장 | 신규계약 |
| 2) 입원의료비 보장기간 확대 | 입원 치료시 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간 보장하지 않고 그 이후부터 다시 보장 | 보장한도(예 : 5천만원)에 도달할 때 까지는 입원기간에 상관없이 계속 보장(5천만원까지 지급한 경우에만 90일간 보장하지 않음) | 신규계약 |
| 3) 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대 | 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해 40% 지급 | 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해 80% 또는 90%까지 보장 | 신규계약 |
| 3. 가입자의 과잉의료 방지(보험금 누수 방지) | |||
| 1) 비응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료) 제외 | <신설> | 상급종합병원 응급실 이용시 ‘응급의료관리료’ 보장 제외(단, 응급의료관리료 이외의 의료비는 보장) | 신규계약 |
| 2) 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 | 의사의 지시를 따르지 않더라도 증상이 악화된 경우에만 보장하지 않음 | 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원한 경우 보장하지 않음 | 신규계약 |
| 4. 가입자 권익 강화 및 편익 제고 | |||
| 1) 불완전판매로 인한 중복가입시 계약자 피해구제 수단 마련 | <신설> | 회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 중복가입하게 된 경우, 가입자는 5년 이내에 기납입보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있음 | 신규계약 |
| 2) 해외 장기체류시 실손의료보험 중지제도 도입 | <신설> | 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손보험료 납입을 중지하거나, 귀국후 3개월 이상의 해외 체류사실 입증시 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있음 | 신규계약/기존계약 |
정리
정신과 진료비 실비보험 청구 가능한 사람은 2016.1.1. 이전과 이후 실비보험 가입계약자로 나뉩니다. 또한 청구 가능 질병도 다르기 때문에 꼭 확인해 보고 청구하시기 바랍니다.
참고
- ADHD 자가진단 사이트 : 국립춘천병원 ADHD 자가진단